Фантомно-болевой синдром. Что такое фантомная боль и как с ней бороться Что такое фантомная боль

(ФБС) – возникновение болевых ощущений в субъективно воспринимаемой конечности. Классический ФБС возникает после хирургической или травматической ампутации конечности, однако в широком понимании он может развиться после ампутации любой части тела (молочная железа, нос, уши, зуб, глаз).

В постампутационном периоде на фоне расстройства схемы тела происходит формирование так называемой «фантомной конечности» (ощущения утраченной части тела), в которой нередко развивается болевой синдром. Частоту развития ФБС после ампутации оценивают в диапазоне от 45% до 90%. Необходимость своевременной и адекватной коррекции ФБС обусловлена высокой частотой и интенсивностью болевых проявлений, а также их значительным влиянием на показатели качества жизни.

ФБС может развиваться в ранний послеоперационный период (иногда сразу же после ампутации), но в ряде случаев отмечается появление болей спустя длительное время - недели, месяцы и даже годы. Со временем интенсивность ощущений постепенно ослабевает, болевые атаки становятся реже и ФБС может даже исчезнуть, но у 60 % лиц он сохраняется спустя год, и в ряде случаев интенсивность боли может нарастать [ к содержанию].

Инструментальными способами диагностики фантомной боли являются методы нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография, которые выявляют генераторы патологически усиленного возбуждения, а также позволяют отследить миграцию коркового представительства отсутствующей конечности, то есть, провести картирование боли [ к содержанию].

. Лечение . ФБС остается по-прежнему одной из сложных задач для врача, поскольку данный вид болевого синдрома достаточно трудно поддается лечению. Необходима дифференцированная терапия, основанная на особенностях клинического течения различных его форм и интенсивности болевых ощущений.

При первых проявлениях ФБС лечение начинают с консервативных мероприятий и лишь при их безуспешности прибегают к нейрохирургическим операциям на болепроводящей системе головного и спинного мозга. Исключение составляют больные с ампутационными невромами, которых следует оперировать как можно раньше, предупреждая, тем самым, возможность возникновения болевой доминанты в головном мозге. Однако удаление невром часто не устраняет уже появившуюся фантомную боль.

С учетом особенностей патогенеза ФБС лечение данной патологии направлено на подавление патологической активности периферических пейсмейкеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов и активизацию антиноцицептивной системы.

При коротком анамнезе ФБС медикаментозное лечение включает в себя применение ненаркотических и наркотических анальгетиков (кетамин, морфин, трамадол), дающих, однако, непродолжительный эффект. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) малоэффективно. Имеются данные об эффективном применении трансдермального способа введения фентанила.

Существует также схема лечения фантомных болей, которая заключается в совместном назначении клофелина, возбуждающего нисходящие антиноцицептивные пути, подавляющие проведение болевых импульсов в клетках задних рогов спинного мозга, и баклофена, оказывающего сегментарное тормозное влияние.

Аналгетическим эффектом обладают также некоторые антиконвульсанты. В частности, применяется карбамазепин, обеспечивающий торможение эктопических разрядов, возникающих в поврежденном нерве, и снижающий возбудимость центральных нейронов. Габапентин – препарат, способствующий уменьшению возбудимости ноцицептивных нейронов спинного мозга.

Механизм анальгетического действия антидепрессантов (амитриптилин) при ФБС заключается в активации нисходящих супраспинальных серотонин- и норадреналинергических антиноцицептивных систем. Обезболивающий эффект может быть частично обусловлен и непрямым аналгетическим действием, так как улучшение настроения и уменьшение эмоционального напряжения благоприятно сказывается на оценке боли и уменьшает болевое восприятие. Амитриптилин способен также блокировать каналы для ионов натрия как в периферических нервных волокнах, так и на мембранах нейронов, что обеспечивает торможение эктопической активности. Для нормализации функциональной активности нервной системы, ее вегетативных центров применяется комплексное лечение баклофеном, финлепсином, мелипрамином и галоперидолом. Однако фармакологические методы лечения при ФБС зачастую только умеренно эффективны.

Облегчение боли может быть достигнуто как снижением потока импульсов с периферических нервов (введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи), так и усилением сенсорных импульсов (инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает болевой приступ с последующим частичным или полным исчезновением боли). Также применяются новокаиновые блокады симпатических ганглиев. Сообщается об успешном применении блокады плечевого сплетения анестетиком в комплексе с пероральным приемом антагонистов NMDA-рецепторов, влияющих на кортикальную реорганизацию.

Одно из наиболее перспективных в настоящее время направлений лечения ФБС - нейромодуляция. Методики из ее арсенала делятся на нейростимуляцию (стимуляция нервных структур от нервов и сплетений до коры головного мозга) и метод хронического дозированного автоматического эпидурального или интратекального (подоболочечное, интравентрикулярное) введения аналгетиков и анестетиков (устранение патологической болевой импульсации с периферии и подавление активности первичного генератора патологически усиленного возбуждения). Механизм эффекта нейростимуляции базируется на принципе, согласно которому при воздействии электрическими импульсами на любом уровне выше источника боли, данные воздействия блокируют путь для прохождения болевого импульса, который в результате не доходит до места восприятия в головном мозге.

Для лечения ФБС осуществляют электростимуляцию различных структур нервной системы – периферических нервов, задних столбов спинного мозга, глубоких структур головного мозга, коры головного мозга. Выделяют поверхностную электростимуляцию нервов культи, а также – контралатеральной (неампутированной) конечности. Действие данных методик направлено на устранение дефицита афферентных влияний и восстановление тормозного контроля со стороны различных отделов центральной нервной системы. Стимуляция задних столбов спинного мозга, кроме вышеназванного эффекта электрофизиологической блокады проведения болевых импульсов, реализует механизм «химической блокады» ноцицептивных сигналов, стимулируя выработку эндогенных антиноцицептивных веществ – ГАМК, эндорфина, серотонина, дофамина. Кроме того, электростимуляция усиливает нисходящие влияния антиноцицептивной системы.

Электрическая стимуляция глубинных структур головного мозга осуществляется при имплантации внутримозговых электродов. Производится стимуляция сенсорных ядер таламуса, периакведуктального, перивентрикулярного серого вещества или внутренней капсулы. Кроме того, существуют методики электростимуляции моторных зон коры головного мозга, сопряженные с имплантацией эпидуральных электродов, а также неинвазивная транскраниальная магнитная стимуляция, стимулирующие выработку бета-эндорфинов.

Из арсенала физиотерапевтических методов в комплексном лечении больных с ФБС также используется лазеротерапия – низкоинтенсивное лазерное излучение способствует ликвидации гиперактивной детерминантной структуры – генератора патологически усиленного возбуждения. Положительный эффект на ранних стадиях развития заболевания дает вибротерапия – вибромассаж тканей культи. Применение КВЧ-терапии в лечении фантомных болей связано со способностью электро-магнитных излучений миллиметрового диапазона волн гармонизировать функции вегетативных центров мозга.

Также эффективностью обладают такие методики как биологическая обратная связь (на основе поверхностной электромиографии, температурный тренинг), технология виртуальной реальности, массаж (точечный, массаж рубца культи), мануальная терапия, «зеркальная терапия». Применение рефлексотерапии – акупунктуры (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазеропунктура и др.), чрескожной электростимуляции активирует эндогенную анти-ноцицептивную систему. Уменьшению фантомных болей способствует использование протезов с устройством обратной связи.

Психотерапия является важной составляющей в комплексном лечении фантомной боли, так как ФБС может приводить к развитию депрессивных состояний. Ампутация может сопровождаться развитием дистресс-синдрома, обостряющего фантомную боль, что делает психотерапевтическое воздействие еще более значимым.

Хирургическое лечение фантомных болей начиналось с удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве. Следующим шагом в разработке методик противоболевых операций явилась селективная деструкция (микрокоагуляция) зоны входа задних корешков в задний рог – DREZ-операция, направленная на разрушение очага патологически усиленного возбуждения на сегментарном уровне. Однако при наличии подобных очагов в более «высоких» отделах нервной системы или при уже сложившейся патологической алгической системе данное оперативное вмешательство малоэффективно. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На церебральном уровне может проводиться островковая субпиальная резекция коры в моторной зоне, а также стереотаксическая деструкция сенсорных ядер таламуса, рассчитанная на прерывание потока болевых импульсов к вышележащему отделу нервной системы [ к содержанию].

. Профилактика . Фантомные боли трудно поддаются лечению, поэтому лучше предпринимать меры для предотвращения их развития. С профилактической целью на этапе предоперационной подготовки больных целесообразно проводить устранение патологической болевой импульсации с периферии, а при проведении оперативного вмешательства обеспечивать адекватное обезболивание. Проведение эпидуральной или внутривенной аналгезии в течение 48 часов перед операцией и в течение 48 часов после операции позволяет снизить частоту возникновения ФБС. Эпидуральная анестезия непосредственно воздействует на генератор патологически усиленного возбуждения в задних рогах спинного мозга. Применение специальных средств снижает возбудимость нервных структур. Среди них эффективен антиконвульсант габапентин (за 2 дня до операции и в течение 2 недель и более после операции).

В процессе оперативного вмешательства в целях профилактики возникновения ФБС наиболее часто применяются способ выделения нерва по Бурденко, резекция невральных магистральных стволов по Молоткову. Кроме того, для предупреждения развития ФБС используют следующие методики анестезии нерва перед его пересечением: длительная периампутационная блокада культи по Сперанскому-Вишневскому (новокаином 0,5 %), внутрикостная блокада по Сокову (с использованием лидокаина 1 %).

Одним из методов профилактики является применение во время ампутации идеально острых инструментов для разъединения тканей. Например, радиоволнового скальпеля, использование которого исключает контактное механическое воздействие на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток, в связи с чем некроз смежных с разрезом тканей минимален. Обработка нерва с использованием радиоволнового скальпеля способствует ускорению процессов регенерации в культе нерва, снижает воспалительный ответ и рубцовую деформацию в зоне пересечения [ к содержанию].

Литература : использованы данные исследований O.K. Чегурова, С.В. Колесникова, Э.С. Колесниковаа, А.А. Скрипникова (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган; 2014 г.).

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “боль” Tag

Синдром Николау

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Основным инструментом и эффективным средством симптоматической и патогенетической терапии болевого синдрома являются…

Данные боли являются нейропатическими. Они входят в группу деафферентационных, то есть неприятные ощущения возникают по причине патологических сенсорных процессов в центральной нервной системе.

Фантомные боли могут возникнуть после ампутации каких-либо конечностей, либо удаления какого-нибудь органа. Они могут появиться сразу после операции или спустя какое-то время. Фантомные боли вызывают сильный дискомфорт. В некоторых случаях они становятся серьезной проблемой, которую не так-то просто решить. Болевые ощущения, как правило, начинаются неожиданно и сильно, но со временем слабнут. Примерно у половины больных они остаются на всю жизнь.

Боль, которая появилась до ампутации, может запросто перерасти в фантомную. Часто фантомные боли преследуют пожилых людей, нередко они возникают у тех людей, которые потеряли конечности не на операционном столе, а в результате какого-то несчастного случая, особенно если все произошло резко и неожиданно. Также отметим, что они могут развиться на фоне каких-либо психических расстройств.

Фантомные боли - это не что иное, как одна из разновидностей фантомных ощущений. Такие ощущения могут быть давящими, температурными и так далее. Часто после ампутации возникают также кинестетические ощущения, то есть человек ощущает, что его все еще находится на своем месте. Он даже ощущает ее объем и положение. Часто эти ощущения искажены. Например, человеку кажется, что рука (ампутированная) короче нормальной. Все это наиболее ярко проявляется после операции, а со временем слабеет.

Боли в культе

От фантомных болей они отличаются тем, что вызываются невромами на конце пересеченного нерва. В основном пациенты жалуются на то, что в культе что-то пульсирует, давит, колет и так далее. Иногда им кажется, что что-то бьет их электричеством. Данные боли встречаются реже фантомных. Проходят они через несколько месяцев после ампутации.

Фантомные боли: лечение

Избавиться от них не так-то просто. В как правило, для их устранения врачи назначают морфин или местные анестетики.

В случае если фантомные боли не исчезают, врачи назначают анальгетики. Лечение ими довольно-таки эффективно. В простых случаях результат будет заметен уже совсем скоро. В более сложных их приходится принимать длительный период времени.

Иногда лечение боли происходит при помощи блокады симпатических нервов. Иногда это эффективно, но в некоторых случаях возникает лишь временное улучшение. Также блокада нервов может только ослабить фантомные боли. Да, вероятность избавления от данного недуга невелика, но многие врачи все равно прибегают к данному способу, так как знают, что есть шанс избавить человека от неприятностей без длительного приема лекарств, обладающих множеством побочных действий.

Хирургическое либо химическое устранение проксимальных соматосенсорных проводящих путей - это еще один способ устранения фантомных болей. Он является более рискованным, чем блокада нервов, но эффект в некоторых случаях получается неплохим. Суть в том, что химия может ухудшить общее состояние организма. Конечно же, не приветствуется и хирургическое вмешательство.

Нейростимуляция относится к наиболее безопасным методам устранения фантомных болей. Сегодня врачи знают множество способов, как избавить человека от фантомных болей, оказывая воздействие на задние столбы его спинного мозга. Метод зарекомендовал себя уже давно. О его эффективности заявляют ведущие специалисты мира. Он не является консервативным. По большей части к нему прибегают тогда, когда все остальное оказывается неэффективным.

Для лечения часто прибегают и к психотерапии. В данном случае пациентом должен заниматься только профессиональный психолог - дилетант может только ухудшить положение.

Фантомная боль – один из наиболее серьезных болевых синдромов, которые входят в понятие . Впервые она была описана в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены не достаточно, а перспективы ее быстрого устранения могут вызывать сомнения.

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. Например, описаны фантомные боли после мастэктомии и удаления зубов. Некоторые авторы используют этот термин применительно к фантомным болям в полностью денервированных, но не ампутированных зонах, например, ниже перерыва спинного мозга или в зоне, иннервируемой значительно поврежденным периферическим нервом. Чтобы не вносить путаницу, мы будем называть боль в денервируемых зонах – центральной болью. Разговор о ней пойдет отдельно. В данной статье мы рассмотрим только особенности классической фантомной боли.

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомных болей (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Патогенез

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Лечение фантомных болей начиналось с хирургического метода удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап – перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании болевых импульсов, идущих к головному мозгу, базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно неэффективными.

Новое лечение фантомной боли, предложенное в 60-х годах XX века Р. Мелзаком и П. Уоллом, определила появление таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы (собственной системы нашего организма, направленной на прерывание восходящих болевых импульсов). Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей.

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1999):

Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламус, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).
Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга . При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.
Далее в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система , включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомными болями наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

Клинические проявления

Прежде, чем описывать непосредственно клинику ФБС, следует отдельно остановиться на понятии фантома вообще на примере безболевого фантома.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомную конечность обычно описывают как имеющую такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. Вначале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Однако, со временем, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой и может полностью исчезнуть.

Как уже отмечалось, ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела, например у больных с повреждением спинного мозга, у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию. Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощущений. Сама боль относится к экстероцептивным ощущениям (т.е. ощущениям, формирующимся благодаря раздражению наружных рецепторов нашего тела), наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампутированной конечности, ее длины и объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движений в конечности.

Свойства фантомных болей включают следующее:

Боль продолжается после заживления поврежденных тканей.
Имеются триггерные («курковые») зоны, при прикосновении или нажатии на которые происходит резкое усиление боли. Эти зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). При этом даже легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности.
Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением потока импульсов с периферических нервов. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи.
Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или (что очень редко) навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение.

Боль в культе

В отличие от фантомных болей, предполагающих активное участие ЦНС, боли в культе являются периферическими невропатическими болями, вызванными преимущественно формированием невромы на конце пересеченного нерва. Больные обычно жалуются на определенное сочетание ноющих, давящих, пульсирующих, колющих и напоминающих удар электрическим током ощущений в дистальной части культи. Обычно боли в культе появляются спустя несколько месяцев после ампутации и встречаются реже, чем фантомные боли. Часто после ампутации конечности развиваются как фантомные боли, так и боли в культе.

Фантомные боли лечение

Профилактика

Лечить фантомные боли трудно, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Возможностям профилактики было посвящено небольшое исследование, которое продемонстрировало снижение частоты и интенсивности фантомных болей в послеоперационном периоде у больных с предопреационной болью в конечности после эиидуральной инфузии местных анестетиков и/или морфина в течение 72 часов до операции. Поскольку эти данные получены на небольшом клиническом материале, нельзя рекомендовать проведение регионарной анестезии перед всеми ампутациями, однако такой подход может быть оправдан при интенсивном предоперационном болевом синдроме.

Лечение

1) При появлении фантомных болей необходимо выявить потенциально устранимые факторы, которые могут усиливать боли, например, неврому культи или депрессию. Устранение этих факторов может значительно улучшить результаты лечения. Несмотря на отсутствие явных доказательств того, что протезирование или физиотерапия оказывают анальгетический эффект при фантомных болях, эти методы способствуют восстановлению двигательной функции, что является основой реабилитационной программы. Что касается непосредственно фантомных болей, разработано большое количество способов обезболивающего лечения для улучшения самочувствия и расширения функциональных возможностей больного.

2) Применение как собственно анальгетиков, так и адъювантных препаратов при фантомном болевом синдроме оказывается неэффективным. Имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но при условии, что длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка.

3) Минимальное или временное улучшение может вызвать блокада симпатических импульсов. Оправдана она при рефрактерном синдроме, когда даже малая вероятность купирования боли может служить показанием.

4) Фантомная боль лечение которой проводится с помощью электростимуляции. Имеются положительные результаты применения таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга (SCS), стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). Особенно обнадеживающими являются стимуляция моторной коры головного мозга (MCS) и высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).

По последним данным зарубежной литературы наибольшей эффективностью в отношении фантомного болевого синдрома из выше перечисленных методов обладают именно методики, связанные со стимуляцией моторной коры (ТКМС). Причем было показано, что предиктором эффективности электростимуляции моторной коры является такой неинвазивный метод лечения, как транскраниальная магнитная стимуляция. Таким образом не обязательно прибегать к хирургической имплантации электрода на кору, чтобы проверить эффективность ее стимуляции. Однако при положительных результатах ТКМС можно имплантировать электрод для постоянной стимуляции коры и при этом ожидать высокой эффективности.

Методы нейростимуляции достаточно длительное время (более 10 лет) применяются в нашем отделении. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.

Фантомные боли описываются как ощущение, которое человек испытывает по отношению к конечности или органу, который физически не является частью его тела. Потеря конечности является результатом либо её удаления при ампутации, либо врожденной недостаточности конечностей. Однако, фантомные ощущения конечностей также могут возникать после авульсии нерва или травмы спинного мозга. Такие ощущения чаще всего регистрируются после ампутации руки или ноги, но также могут возникать после удаления молочной железы или внутренних органов. Фантомные боли в конечностях – это чувство боли в отсутствующей конечности или части конечности. Ощущение боли варьируется у разных людей. Фантомные ощущения в конечностях – это термин, обозначающий любые сенсорные явления (кроме боли), которые ощущаются на отсутствующей конечности или части конечности. По крайней мере, 80% людей с ампутированными конечностями испытывают фантомные ощущения в определенный момент своей жизни. Некоторые люди ощущают некоторую фантомную боль и ощущения в отсутствующей конечности в течение остальной части их жизни. Термин «фантомная конечность» был впервые введен американским неврологом Сайласом Уэйром Митчеллом в 1871 году. Митчелл описал, что «тысячи фантомных конечностей мучили многих хороших солдат». Тем не менее, в 1551 году французский военный хирург Амбруаз Паре сделал первое документальное описание фантомной боли в конечностях, сообщив, что «пациенты спустя много времени после ампутации сообщают, что они все еще чувствуют боль в ампутированной конечности».

Типы

Существуют различные типы ощущений фантомных конечностей:

Ощущения, связанные с позой, длиной и объемом фантомной конечности, например, ощущение, что фантомная конечность ведет себя как обычная конечность, например, нога находится в положении с согнутым коленом, или ощущение, что фантомная конечность тяжелее другой конечности. Иногда, человек испытывает ощущение под названием «телескопичность», ощущение, что фантомная конечность постепенно укорачиватся с течением времени.

Ощущения движения (например, ощущение, что фантомная нога движется).

Ощущения прикосновения, температуры, давления и зуда. Многие люди сообщают об ощущении тепла, покалывания, зуда и боли.

Признаки и симптомы

Фантомные боли включает ощущение боли в той части тела, которая была удалена.

Эпидемиология

Фантомные боли в конечностях и фантомные ощущения связаны между собой, но их следует отличать друг от друга. В то время как фантомные ощущения в конечностях испытывают люди с врожденной недостаточностью конечностей, травмами спинного мозга и ампутацией, фантомные боли конечностей происходит почти исключительно в результате ампутации. Почти сразу после ампутации конечности, 90-98% больных испытывает фантомные ощущения. Почти 75% людей испытывают фантомную боль, как только анестезия смягчается, а остальные 25% пациентов испытывают фантомные боли в течение нескольких дней или недель. Среди пациентов, испытывающих безвредные ощущения, большинство также сообщают о различных болевых ощущениях. Возраст и пол не влияют на начало или продолжительность фантомной боли конечностей. Несмотря на то, что фантомные боли еще не полностью изучены, одно исследование ампутации нижних конечностей отметило, что, по мере уменьшения длины обрубка, увеличивалась частота умеренной и сильной фантомной боли.

Патофизиология

Неврологическая основа и механизмы фантомной боли конечностей были получены из экспериментальных теорий и наблюдений. Мало что известно об истинном механизме, вызывающем фантомные боли. Исторически считалось, что фантомные боли происходят из-за неврином, расположенных на конце культи. Травматические невриномы или неопухолевые повреждения нерва часто возникают из-за операций и в результате аномального роста поврежденных нервных волокон. Хотя невромы ампутированной конечности способствуют фантомным болям, они не являются единственной причиной. Это связано с тем, что пациенты с врожденным дефицитом конечностей могут иногда, хотя и редко, испытывать фантомные боли. Это говорит о том, что существует центральное представление о конечности, ответственной за болевые ощущения. В настоящее время, существующие теории основаны на изменении неврологических путей и корковой реорганизации. Несмотря на то, что они высоко переплетаются между собой, механизмы часто разделены на периферические, спинальные и центральные.

Периферические механизмы

Невриномы, образованные из поврежденных нервных окончаний на месте культи, способны «выстреливать» аномальные потенциалы действия, и исторически считаются основной причиной фантомных болей конечностей. Хотя невромы способны внести свой вклад в развитие фантомных болей, боли не полностью устраняются, когда периферические нервы обрабатывают средствами для блокирования проводимости. Физическая стимуляция неврином может увеличить активность C волокна, тем самым увеличивая фантомные боли, но боль все еще сохраняется, как только невриномы перестанут «выстреливать» потенциалы действия. Периферическая нервная система, как полагают, имеет самое большее влияние модуляции на фантомные боли в конечностях.

Спинальные механизмы

В дополнение к периферическим механизмам, спинальные механизмы, предположительно, имеют влияющую роль при фантомных болях. Повреждение периферического нерва может привести к дегенерации С-волокон в заднем роге спинного мозга, и А-волокна могут впоследствии расшириться в той же пластинке. Если это происходит, входы А-волокон могут быть представлены как вредные стимулы. Вещество Р, участвующее в передаче болевых сигналов, как правило, экспрессируется Aδ и С-волокнами, но после периферического повреждения нерва, вещество Р экспрессируется Aβ волокнами. Это приводит к гипервозбудимости спинного мозга, которая обычно происходит только в присутствии вредных раздражителей. Поскольку пациенты с полным повреждением спинного мозга испытывают фантомные боли, должен присутствовать основной центральный механизм, ответственный за образование фантомных болей.

Центральные механизмы и корковое перераспределение

При обычных обстоятельствах, генетически детерминированная схема в мозге остается в основном стабильной на протяжении всей жизни. Ещё 30 лет назад считалось, что никакие новые нейронные цепи не могут быть сформированы в головном мозге взрослых млекопитающих. В последнее время, функциональные исследования МРТ у людей с ампутированными конечностями показали, что почти все пациенты испытывали двигательное корковое перераспределение. Большая часть двигательной реорганизации происходила как смещение вниз области руки в коре на область представления лица, особенно губ. Иногда наблюдается боковой сдвиг движений руки в коре в ипсилатеральную кору. У больных с фантомными болями конечностей, реорганизация была достаточно велика, чтобы вызвать изменения в корковом представлении губ в области рук только во время движения губ. Кроме того, была обнаружена высокая степень корреляции между величиной фантомных болей конечностей и степени смещения коркового представления рта в области руки в движениях, а также наблюдалась соматосенсорная корковая реорганизация. Кроме того, по мере увеличения фантомных болей в ампутированных верхних конечностях, наблюдалось увеличение медиального смещения представления движений лица. Есть несколько теорий, которые пытаются объяснить, как происходит корковое перераспределение у лиц с ампутированными конечностями, но ни одна из них не была поддержана в большой степени.

Нейроматрица

Теория нейроматрицы предполагает, что существует обширная сеть, соединяющая таламус и кору головного мозга, а также кору и лимбическую систему. Эта теория выходит за рамки теории схемы тела и включает в себя сознательное осознание себя. Эта теория предполагает, что осознание и восприятие себя генерируются в головном мозге через шаблоны ввода, которые могут быть модифицированы различными воспринимаемыми входами. Сеть предопределена генетически, и изменяется в течение всей жизни с помощью различных сенсорных входов для создания «нейроподписи». Это нейроподпись конкретной части тела, которая определяет, как она сознательно воспринимается. Входные системы, способствующие нейроподписи, в первую очередь, включают соматосенсорную, лимбическую и таламокортикальную системы. Теория нейроматрицы призвана объяснить, каким образом определенные виды деятельности, связанные с болью приводят к сознательному восприятию фантомной боли. Живучесть neurosignature, даже после ампутации конечностей, может быть причиной фантомных ощущений и боли. Фантомные боли могут возникнуть в результате аномальной реорганизации нейроматрицы в ранее существовавшее состояние боли. С теорией нейроматрицы многие не согласны, потому что она не объясняет, почему облегчение от фантомных ощущений редко устраняет фантомные боли. Теория также не может объяснить, почему ощущения могут спонтанно закончиться и почему некоторые лица с ампутированными конечностями вообще не испытывают фантомных ощущений. Кроме того, основным ограничением теории нейроматрицы является то, что эта теория слишком широко учитывает различные аспекты восприятия фантомной конечности. Также вероятно, что состоятельность этой теории слишком сложно проверить опытным путем, особенно при тестировании безболезненных фантомных ощущений.

Лечение

Для лечения фантомных болей были использованы различные методы. Врачи могут назначить лекарства для уменьшения боли. Некоторые антидепрессанты или противоэпилептические средства оказывают благоприятное влияние на снижение фантомных болей. Часто используются физические методы, такие как легкий массаж, электростимуляция, а также горячая и холодная терапия, с переменными результатами. Существует много различных вариантов лечения фантомной боли конечностей, которые активно изучаются. Большинство методов лечения не принимают во внимание механизмы, лежащие в основе фантомных болей, и поэтому являются неэффективными. Тем не менее, есть несколько вариантов лечения, которые были показаны для облегчения боли у некоторых пациентов, но эти варианты лечения, как правило, имеют показатель успеха менее 30%. Важно отметить, что этот показатель успеха не превышает эффект плацебо. Важно также отметить, что, поскольку степень корковой реорганизации пропорциональна фантомным болям, любые пертурбации в ампутированных регионах могут увеличить восприятие боли.

Нехирургические методы

Зеркальный модуль

Терапия с использованием зеркального модуля позволяет создавать иллюзию движения и прикосновения к фантомной конечности путем индукции соматосенсорной и двигательной связь между фантомом и реальной конечностью. Многие пациенты испытывают боль в результате сжатия фантомной конечности, а также потому, что фантомные конечности не находятся под контролем воли, и их разжимание становится невозможным. Эта теория предполагает, что фантомные конечности чувствуют себя парализованными, потому что не поступает никакой обратной связи от фантома обратно в мозг. Рамачандран считает, что, если мозг получил визуальную обратную связь, что конечность двигалась, то фантомные конечности станут вновь подвижны. Хотя была продемонстрирована эффективность зеркальной терапии в некоторых случаях, до сих пор не существует широко признанной теории касательно того, как работает этот механизм. В 2010 году, при исследовании болей в фантомных конечностях, Мартин Дайерс и его коллеги обнаружили, что «В рандомизированном контролируемом испытании, которое использовало дифференцированную идеомоторную тренировку… и зеркальную тренировку, пациенты с комплексным региональным болевым синдромом или фантомными болями показали уменьшение боли, а также улучшение функции после лечения и 6-месячного наблюдения. Было показано, что порядок лечения имел значение». Это исследование показало, что тренировки не вызвали никакого существенного изменения корковой активности у больных с фантомными болями конечностей, и показало, что «оптимальный метод изменения боли и представления мозга и мозговых механизмов, лежащие в основе эффектов этих тренировок, до сих пор не определены». Ряд небольших исследований показали обнадеживающие результаты, однако в настоящее время нет единого мнения относительно эффективности зеркальной терапии. Последние обзоры опубликованной научной литературы Мозли и Эзендама показывают, что большая часть доказательств, подтверждающих эффективность зеркальной терапии, не подтверждены или исходят из исследований, которые имели плохое методологическое качество. В 2011 году, масштабный обзор литературы по зеркальной терапии от Rothgangel, обобщил современные исследования следующим образом: «Что касается инсульта, имеется умеренное качество доказательств того, что ЗТ [зеркальная терапия] в качестве дополнительного метода улучшает восстановление функции рук, и имеются данные низкого качества, касающиеся функций нижних конечностей и боли после инсульта. Качество доказательств у пациентов с комплексным региональным болевым синдромом и фантомными болями конечностей также низкое. Нельзя делать общих заключений, исходя из этих данных. Мало что известно о том, какие пациенты могут получить наибольшую выгоду от ЗТ, а также о наиболее предпочтительном применении ЗТ. Необходимы дополнительные исследования с четкими описаниями протоколов вмешательства, сосредоточенные на стандартизированных критериях результата и систематическом регистрировании неблагоприятных последствий».

Медикаментозное лечение

Фармакологические методы часто продолжают использовать в сочетании с другими вариантами лечения. Дозы необходимых обезболивающих препаратов, часто существенно уменьшают, и используют препараты в сочетании с другими методами, но редко отменяют медикаментозное лечени полностью. Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, и блокаторы натриевых каналов, в основном, карбамазепин, часто используются для облегчения хронической боли, и в последнее время использовались для уменьшения фантомных болей. Облегчение боли может быть также достигнуто за счет использования опиоидов, кетамина, кальцитонина и лидокаина.

Хирургические методы

Глубокая стимуляция головного мозга

Глубокая стимуляция головного мозга – это хирургический метод, используемый для облегчения фантомной боли конечностей у пациентов. Перед операцией, пациенты проходят через функциональные методы визуализации головного мозга, такие как ПЭТ и функциональная МРТ, чтобы определить соответствующую траекторию боли. Затем проводят операцию под местной анестезией, так как во время операции требуется обратная связь от пациента. В исследовании, проведенном Bittar и др., радиочастотный электрод с четырьмя контактными точками помещался в мозг. После того, как электрод помещался на участок, расположение контактов слегка изменялось, в соответствии с чем пациент чувствовал наибольшее облегчение от боли. После того, как определялось местоположение, обеспечивающее максимальное облегчение, электрод имплантируется и прикрепляется к черепу. После первичной операции, проводится вторичная операция под общим наркозом. Подкожный генератор импульсов имплантируется в грудную клетку ниже ключицы для стимуляции электрода. Было обнаружено, что все три обследованных пациента получили удовлетворительное облегчение боли в результате глубокой стимуляции мозга. Боль не была полностью устранена, но её интенсивность была уменьшена более чем на 50%, а острая боль полностью исчезла.

Melzack, R. (1992). «Phantom limbs». Scientific American. 266 (4): 120–126. doi:10.1038/scientificamerican0492-120. PMID 1566028

Diers, M.; Christmann, C.; Koeppe, C.; Ruf, M.; Flor, H. (2010). «Mirrored, imagined and executed movements differentially activate sensorimotor cortex in amputees with and without phantom limb pain». Pain. 149 (2): 296–304. doi:10.1016/j.pain.2010.02.020. PMID 20359825

Rothgangel, A. S.; Braun, S. M.; Beurskens, A. J.; Seitz, R. D. J.; Wade, D. T. (2011). «The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation». International Journal of Rehabilitation Research. 34 (1): 1–13. doi:10.1097/MRR.0b013e3283441e98. PMID 21326041

Это один из наиболее загадочных феноменов в медицине. Практически у каждого человека, перенесшего тамлугацию, наблюдается ощущение, что ампутированная конечность присутствует, что вызывает у пациентов немалое беспокойство. Но со временем пациенты привыкают. И как правило, через год ощущение это проходит полностью.

Гораздо больше неприятностей доставляют фантомные боли в конечностях. По интенсивности они сильно варьируются — от раздражающих до совершенно невыносимых. Подобное явление наблюдается примерно у двух третей пациентов, прошедших через ампутацию, особенно если до операции они испытывали сильные боли в этой конечности.

Фантомные боли также весьма разнообразны по форме. Перенесшие их люди описывают свои ощущения как жжение, судороги, покалывание, постреливание, как ноющую или пульсирующую боль. Порой им кажется, что отнятая нога на прежнем месте, но только в какой-то крайне неудобной и необычной позиции. К примеру, им кажется, что ампутированная рука все время сжата в кулак и ногти при этом больно впиваются в ладонь.

В большинстве случаев фантомные боли в конечностях проходят сами собой. Но иногда они становятся хроническими и невыносимо сильными. Когда боли более чем реальн. Специалисты до сих пор еще не в силах объяснить, чем вызван феномен фантомных болей в конечностях. Зато как облегчить их, уже знают.

Удобство и покой . В ряде случаев фантомные боли могут обостриться. К примеру, они куда сильней, если человеку холодно. В этом случае укутайте конечности и держите их в тепле. Ощущение дискомфорта может усилиться и при других обстоятельствах, если, к примеру, ампутированная конечность находится в свободно подвешенном состоянии. Боли могут возникнуть при приеме ванны, даже во время зевания. Вам следует прежде всего выяснить, какие ситуации вызывают обострения, а затем стараться избегать их.

Применяйте повязки . Многие больные утверждают, что чувствуют себя намного лучше, когда ампутированная конечность пребывает у них в фиксированном положении, даже по ночам. Есть несколько способов обеспечить это. Можете носить жесткую гипсовую повязку, надеваемую на конечность; «носок-культю», обеспечивающую сжатие; или же повязку из эластичного бинта, которым обвязывают конечность «восьмеркой». Обратитесь за рекомендацией к своему лечащему врачу или физиотерапевту.

Попробуйте массаж . Облегчить боли может массаж нижней части ампутированной конечности. И предлагает легко и осторожно массировать конечность в течение 5—10 минут дважды в день. Но только делайте это особенно осторожно в области хирургического вмешательства.
Потренируйте конечность. Можно попробовать растирать конечность разными тканями, чтобы она привыкала к разного рода ощущениям. Попробуйте простыни, полотенца, одежду, другие ткани с разнообразной текстурой.

Напрягите воображение . Техника релаксации поможет вам снять ощущение дискомфорта. Прежде всего надо лечь в постель или устроиться поудобнее в кресле, затем закрыть глаза. И представить себе тот род деятельности, который до ампутации приносил вам особую радость и удовольствие. К примеру, если у вас ампутирована часть ноги, представьте, что вы едете на велосипеде, крутите педали обеими ногами. Или же представьте, что сидите на берегу озера и болтаете ногами. Если вы потеряли руку, вообразите, что плывете или играете в мяч. Старайтесь двигать здоровой конечностью, повторяя эти движения. И отчетливо представьте, как при этом двигается ампутированная конечность.

Прибегайте к обезболивающим . Чтобы снять навязчивую, но не слишком сильную боль, можно прибегнуть к помощи таких препаратов, как ибупрофен, аспирин или ацетаминофен. Попросите своего врача или фармацевта в аптеке подобрать вам соответствующее средство. Если оно не помогает, а боли усиливаются и требуют все больших доз, сообщите об этом лечащему врачу.

Подумайте о других медикаментах . Определенные медикаменты, обычно предназначенные для лечения других заболеваний, могут помочь в случае фантомных болей. Часто помогают небольшие дозы трицикличных антидепрессантов (таких, как, к примеру, «Элавил»). Достичь определенного улучшения можно также с помощью мышечного релаксанта под названием «Баклофен» и антиконвульсанта типа «Тегретол». Только предварительно посоветуйтесь с врачом, какое именно средство выбрать.

Проконсультируйтесь у специалиста. Если вы до сих пор не обращались к физиотерапевту, советуем сделать это. Именно физиотерапевт поможет вам восстановиться после операции и порекомендует, как лучше справиться с фантомными болями. Обратитесь к своему лечащему врачу или в местную клинику.